職場体験 応募フォーム

参加者各々の情報を入力してください

1. 氏名

2. フリガナ

3. 性別

   男性

   女性

4. 生年月日

   選択 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

   年

   選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

   月

   選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

   日

5. メールアドレス

   ※選考連絡および緊急時の連絡先となりますので、お間違えないようにご入力ください。

   ※参加ご案内等の連絡先となりますので、お間違えないようにご入力ください。

6. 電話番号

   -

   -

7. 都道府県

   都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

8. 市区町村

   市区町村

9. 町名番地

10. 建物名

11. 自己PRシート

    ファイルを選択

    ※様式は問いません。支援機関で使用しているものがあれば、そちらの添付も可能です。（例）スキルシート、プロフィールシートなど

12. その他（ある場合）

    ファイルを選択

13. 応募タイプ

    新規（初めて）

    再応募（2回目以降）

14. 応募回数

15. 勤務希望サービスセンター

    選択 日本橋サービスセンター 横浜サービスセンター 光が丘サービスセンター 札幌サービスセンター 福岡サービスセンター

16. 登録支援機関名

17. 支援機関担当者名

18. 支援機関 電話番号

19. 支援機関 メールアドレス

20. 自己PR

    ※「自己紹介」「志望動機」「強み」をご記載ください。

21. 現在の状況

    選択 学生 その他 就業中 訓練生

22. 職業区分

    選択 就業経験（アルバイトのみ） 就業経験（一般枠のみ） 就業経験（障害枠のみ） 就業経験（一般枠・障害枠） 就業経験なし

    ※過去の職歴状況について該当する区分にチェックをお願いします。

23. 職歴

    ※年月日は【西暦】で統一して記載ください
    ※職歴がない場合は「なし」と記載ください
    記入例
    職歴：2000年4月1日(株)○○入社/○○部署配属　業務内容：○○
    退職理由：2003年3月31日(株)○○退社　理由：転居を伴う異動のため。
    職歴：2003年4月1日(株)○△入社/○○センター配属　業務内容：○○
    退職理由：2005年12月31日(株)○△退社　理由：スキルアップのため。
    

24. 業務遂行上の配慮

25. 備考